予防医療センター

脳ドックお申込みフォーム

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脳ドック
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ご加入の健康保険組合名 

※当院の契約組合によっては補助対象になる場合もありますので、必ずご記入ください。

保険区分 
脳ドックを受けられる前の
確認事項 
★頭部MRI/MRA検査を受けられる前の確認事項
  • ・閉所恐怖症
  • ・刺青(いれずみ)、アートメーク
  • ・体内に金属類

※ありの場合
人工関節、クリップ等は入っている場合、手術後にMRI/MRA検査をしたことがありますか?

検査希望日 
  • (3つまでご記入ください)
    ※入力日より5日後からお選びください。(日曜祝日・年末年始を除く)
    ※時期によってはご予約がとりづらいこともあり、ご希望にそえない場合もございます。
その他ご要望欄

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